周围血管疾病科普

各位同学，大家好。今天我们来学习中西医结合外科学第二十六章周围血管疾病第五节下肢深静脉血栓形成。

下肢深静脉血栓形成是指血液在髂静脉及以远的深静脉管腔内异常凝结，阻塞静脉腔，导致下肢静脉血液回流障碍。急性期可因血栓脱落并发肺栓塞，危及生命；后期则因血栓形成后综合征，显著影响患者生活与劳动能力。因解剖学因素，本病以左下肢发病更为多见。在中医学中，本病归属于“股肿”范畴。

从西医角度，19世纪魏尔啸提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态。 第一，血管损伤。 手术、外伤、骨折或化学药物等因素可直接损伤血管壁，导致内皮脱落及内膜下胶原暴露，改变静脉壁电荷，促进血小板黏附；同时，内皮细胞功能受损，释放多种生物活性物质，启动内源性凝血系统，为血栓形成创造条件。 第二，血流缓慢。 长期卧床、术后肢体制动、久坐或血管受压狭窄，均可引起肢体静脉血流速度减慢。血流缓慢时，血液在瓣膜窦内形成涡流，造成局部缺氧，诱导白细胞黏附因子表达，白细胞黏附继而促成血栓。此外，正常轴流被破坏后，血小板和白细胞向血管壁边流聚集，增加黏附机会。 第三，血液高凝状态。 妊娠、产后、长期口服避孕药、恶性肿瘤及大面积烧伤等，均可使血小板数量增多，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，血液处于高凝状态，易于形成血栓。

从中医病机分析，本病主要因气滞、气虚或血脉损伤，致肢体气血运行不畅，瘀血阻于脉络，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿。具体而言：一为气滞血瘀，因长期卧床致肢体气机不利，瘀血阻于经脉；二为气虚血瘀，多因年老、肥胖或瘤岩等致气虚无力推动血行，下肢为血脉之末，尤易发病；三为血脉损伤，跌仆或手术直接伤及脉络，致局部气血凝滞，瘀血流注于下肢。

在分型方面，按发病时间可分为急性期（14天以内）、亚急性期（15至30天）和慢性期（30天以后）。 按血栓部位，则分为中央型、周围型和混合型。 中央型指髂股静脉血栓形成。其临床特征为突然出现的单侧下肢广泛性肿胀，患肢沉重、胀痛，髂窝及股三角区疼痛，平卧时减轻，站立时加重。体征上可见全下肢明显肿胀、浅静脉扩张、皮色暗红、皮温升高，髂窝及股三角区压痛，胫前呈凹陷性水肿，可伴体温升高。 周围型指膝关节及远端小腿深静脉血栓形成。肢体疼痛是主要症状，表现为小腿肿痛、沉重、酸胀，行走时加重，一般无全身表现。体征可见患侧小腿略粗肿或踝周浮肿，皮色正常或稍红，皮温正常，Homans征及Neuhof征呈阳性。Homans征阳性指患肢伸直、足被动背屈时出现小腿后侧肌群疼痛；Neuhof征阳性指屈膝状态下挤压小腿后侧肌群出现局部疼痛。 混合型为全下肢深静脉血栓形成，累及髂股静脉及小腿深静脉。症状表现为全下肢沉重、酸胀，髂窝、股三角、腘窝及小腿均有疼痛。体征见患肢广泛性粗肿，浅静脉扩张，皮色暗红，皮温升高，多处压痛，Homans征及Neuhof征阳性，常伴体温升高及脉率增快。若病情持续进展，肢体极度肿胀，可致下肢动脉受压、痉挛，出现股青肿，表现为患肢剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温降低伴水疱，足背及胫后动脉搏动消失，此为最严重类型，可发生静脉性坏疽。

并发症方面，血栓一旦脱落，可阻塞肺动脉主干或分支，引发肺栓塞，出现呼吸困难、晕厥甚至猝死。后遗症方面，血栓再通后破坏静脉瓣膜，可致深静脉血栓形成后综合征，表现为肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、淤积性皮炎及溃疡形成。

辅助检查中，血浆D-二聚体测定对诊断有重要参考价值。影像学方面，彩色多普勒超声为首选无创检查，可清晰显示管腔内血栓回声、管径及血流情况。CT静脉成像对髂静脉及下腔静脉评估有优势，但费用较高、有放射暴露且需造影剂。静脉造影为诊断金标准，可明确深静脉系统通畅性及瓣膜功能，但因有创性及放射暴露，目前多用于术中评估。

诊断要点包括：起病急骤，患肢胀痛，股三角区或小腿压痛，Homans征阳性；患肢广泛性肿胀伴浅静脉怒张；皮肤暗红、温度升高；慢性期见回流障碍及营养障碍性改变；彩色多普勒超声或静脉造影证实深静脉回流障碍及血栓；并需排除动脉栓塞、淋巴水肿、心源性及肾源性水肿等疾病。

鉴别诊断中，心源性水肿常呈双侧对称并伴心衰征象；下肢淋巴水肿多从足踝起病，后期呈非凹陷性象皮肿；原发性下肢深静脉瓣膜功能不全多见于长期站立者，超声可明确鉴别。

治疗方面，本病宜采用中西医结合方法，早期规范治疗至关重要。 西医治疗包括非手术与手术两类。非手术治疗中，一般处理要求卧床、抬高患肢，离床活动时穿戴弹力袜。抗凝疗法为基本治疗，常用药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂及直接口服抗凝药，用药前需评估出血风险，制定个体化方案。溶栓疗法适用于病程小于72小时者，可予尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂，需监测纤维蛋白原水平。祛纤疗法选用蕲蛇酶、降纤酶或巴曲酶以降低血黏度。改善静脉回流可选用黄酮类或七叶皂苷类药物。手术方面，急性期髂股静脉血栓可行导管直接溶栓或机械血栓清除术；股青肿病人可行股静脉切开取栓术；存在抗凝禁忌、规范化抗凝后复发、漂浮血栓或操作中可能致血栓脱落者，应考虑下腔静脉滤器植入术。

中医辨证治疗分为三证。湿热下注证，症见发病较急、患肢粗肿发热发红疼痛、舌红苔黄腻、脉弦滑，治以清热利湿、活血化瘀，方用四妙勇安汤加味。血脉瘀阻证，症见患肢肿胀、皮色紫暗、固定压痛、青筋怒张、舌暗有瘀斑、脉弦，治以活血化瘀、通络止痛，方用活血通脉汤加减。气虚湿阻证，症见患肢肿胀日久、朝轻暮重、活动后加重、休息后减轻，伴青筋迂曲、色素沉着、淤积性皮炎或溃疡，兼倦怠乏力、舌淡边有齿印、脉沉，治以益气健脾、祛湿通络，方用参苓白术散加味。

外治疗法方面，急性期可用冰硝散外敷，慢性期及后遗症期可选用透骨草、当归、红花、苏木等中药溻渍患肢。

预防与调护方面：饮食宜清淡，忌油腻肥甘辛辣，戒烟酒，控制基础疾病；术后患者应早期下床活动，长期卧床者鼓励足背屈活动，必要时刺激小腿肌肉收缩；高危人群应予预防性抗凝；发病后应卧床休息、抬高患肢，严禁挤压按摩肢体，以防血栓脱落引发肺栓塞；后期可使用弹力绷带或医用弹力袜促进静脉回流。

下肢深静脉血栓形成是周围血管疾病中的常见急症，其发病涉及血流、血管壁及血液成分三大因素，临床分型明确，中西医结合治疗具有显著优势。早期识别、规范抗凝、适时介入，配合中医辨证论治，可有效降低肺栓塞风险及后遗症发生率，改善患者预后。以上为本节核心内容，望各位同学重点掌握。